湖南试点“网约护士”，越来越多的长期病患使用居家上门护理服务，但网约护士仍然面临医疗与安全评估难、高资质护士积极性不高、尚未纳入医保等困局
“滴滴打针”能随叫随到吗
漫画/何朝霞
长沙晚报全媒体记者 罗悦
打开微信中的小程序，注册并选购所需要的居家护理服务，等待护士确认服务信息后接单，便可在家中等待护士准时上门提供服务……如今，已在湖南省试行3年的“网约护士”已经让这一梦想变为现实。继网约车、网约家政、网约代收垃圾等大火后，“网约护士”也应运而生，越来越多有此类需求的人正在使用居家上门护理服务。
国家卫健委在北京、天津、上海、江苏、浙江、广东等6地举行的“互联网+护理服务”试点，本月底即将结束。虽然湖南不在试点之列，但今年5月，湖南省卫健委联合省市场监督管理局、省医疗保障局制定了《湖南省“互联网+护理服务”试点工作方案》，正式在3个市州和12家部省直医疗机构开展“互联网+护理服务”试点工作。
对于患者而言，护士上门可以免去交通、请假、陪护等种种不便，并且享受到与医院同样专业的护理服务。然而，由于医护行业的特殊性，网约护士在实际推广的过程中，仍有许多必须关注的问题。比如对注册护士资质的监管，对上门护士和患者的安全保障，对医疗责任的事先约定、紧急情况的处理等……记者近日多方走访，探寻湖南省“网约护士”试行3年之后的现状与困境。
案例
4个月网上下单17次居家静脉置管服务
家住长沙市天心区的龚先生就是网约护士的体验者。
他的儿子小龚因为治疗胰腺炎装上了PICC静脉置管，在湘雅医院短期住院治疗后出院。可小龚出院后PICC的后续护理却让龚先生发愁。一方面小龚因为患有小儿麻痹症丧失了生活自理能力，无法自行前往医院进行日常护理;另一方面，他们所在的社区没有专业护士具备PICC护理资质。而小龚所需要的PICC护理过程只需要十几分钟，还是上班族的龚先生带小龚去一趟医院就要历经停车、挂号、缴费、背小龚上下楼梯等多道流程，要花费近一天的时间。
后来，龚先生在治疗医生的介绍下，了解到湖南省人民医院开展了网约护士居家护理服务，经过多方面考量，龚先生决定使用网约护士平台，预约到湖南省人民医院乳腺外科副主任护师朱秀英。
从今年的8月12日到12月12日，龚先生陆陆续续在平台下单了17次PICC居家护理服务。对于他和他的家庭来说，网约护士刚好解了燃眉之急，让他既放心又节省了时间。
体验
网约护士由实体医院派单，堪称“滴滴打针”
很多患者如康复期群体、失能或半失能老年群体、残障群体、母婴群体等特殊人群，出院以后仍需在家继续进行管道、伤口、营养、心理等各方面的护理。然而，从家到医院的距离、患者舟车劳顿的痛苦、挂号排队焦灼的等待，让急需护理的病人苦不堪言。
“越来越多的人了解，越来越多的人接受，越来越多的人有需求。”湖南省人民医院老年医学部主任石小毛表示，网约护士就像是护理服务界的“滴滴打车”。用户关注公众号，点击“上门护理”进行注册，填写相关病历等证明后即可下单。
“后台会根据患者所需服务位置和服务需求，智能匹配专业技术精湛、护理经验丰富的执业护士利用工余时间为患者提供上门护理服务。”湖南省内网约护士平台方负责人王紫蓝介绍。
记者从网约护士平台服务项目列表中看到，可以买到的服务分临床护理、康复护理、生活照料、母婴护理四大类，各地市级医院开展的服务有所不同。主要有PICC维护、输液港维护、鞘内镇痛维护、压疮造口护理、微创术后换药拆线、管道护理(胃管、导尿管、PTCD管、T管等)、家庭呼吸机维护、肺康复、产后康复、中医护理、安宁疗护等服务项目。管道护理、PICC、压疮护理是患者需求最高的三大项目。
据王紫蓝介绍，湖南省目前提供网约护士服务的医院共有9家。分别为湖南省人民医院、岳阳市第一人民医院、醴陵市中医院、湖南省直中医医院、郴州市第一人民医院、湖南医药学院第一附属医院、南华大学附属第二医院、攸县人民医院、株洲市三二一医院等，其他医院也将会在近期陆续上线。
2017年4月13日，湖南省人民医院的网约护士进行了湖南第一例居家护理服务。作为最早的开展者，湖南省人民医院的“互联网+护理服务”辐射范围已达到全省的90%，并辐射到周边部分省份。仅湖南省人民医院的数据显示，2017年至今，网约护士平台共完成上门服务2505例，服务患者749人，大部分服务对象为行动不便的老年慢病患者。
困境
1.特殊患者病情不好界定，容易引发争议
“网约护士”被网友形象地称为“滴滴打针”，手指一点，轻松下单，护士和患者线上沟通，线下上门进行居家护理，听起来似乎是一桩轻松事儿。然而，记者通过采访发现，网约护士背后也存在许多困境。
记者通过网约护士平台看到，除了热门的PICC护理、T管护理项目外，像压疮护理、造口护理、创面修复等常规护理项目的购买数仅在十几例。湖南省人民医院伤口造口护理中心副主任护师杨芙蓉成为网约护士已经有两年，以压疮和造口护理为主要服务项目的她，向记者道出“网约护士”在具体实施中出现的困难。
家住芙蓉区的杨娭毑因为失能，卧床不起，需要进行压疮护理。平时儿女不在身边照应的她，只有一个保姆负责饮食起居。治疗压疮的关键是2小时一次翻身，而只有一个人照顾的杨娭毑无法及时做到2小时翻一次身。再加上平时的大小便未及时处理，前来实施居家护理的网约护士只是进行压疮的护理，不能明显改善杨娭毑的病情。需要压疮护理的这类患者失能，卧床不起，在进行护理的时候不仅需要家人支持和配合，还需要足够的营养支持和患者日常清洁，否则这项护理不会起到良好的效果，容易和患者家属出现争执。“患者家属认为护士没有换好药，护士和患者未达到一致，因此会出现风险和不良影响。”杨芙蓉表示。
“像做压疮护理、造口护理等这一类患者，首先需要在医院进行首诊，经过全面评估之后，有正规出院证明的我们才愿意接单。”杨芙蓉表示，压疮面积较大且容易导致全身感染的患者必须来到医院才能护理，而有一些则可以选择居家护理。然而，在实际执行的过程中，评估不清会导致护士和患者的某些争议。
2.高资质护士目前仍紧缺
湖南省人民医院麻醉科主管护师唐灿今年7月正式成为一名网约护士。拥有10年临床护理经验， 经过医院多次培训，她顺利通过网约护士的资质考核。唐灿告诉记者，她选择成为一名网约护士不仅仅是多一份收入，更多是由于接触了卧床不起的癌痛病人，看到这类特殊群体居家护理缺失。由于唐灿所在医院的疼痛科只有一名网约护士，面对患者居家护理的需求，唐灿经常应接不暇，因此她希望能有更多专业团队加入。
唐灿已经完成上门居家护理24次，服务中老年癌痛患者10名。除去正常工作时间，唐灿大部分空闲时间要奉献给往来患者家中的路途上、上门居家护理的时间上，她与两个分别为5岁和3岁的孩子相处越来越少。
唐灿在三甲医院上班，平时工作量就已经很大，而网约护士所带来的收益并不诱人，再加上专业技术精湛、护理经验丰富的执业护士多有小孩和家庭，面对越来越多的患者需求，难免分身乏术。据唐灿介绍，一些已经通过网约护士注册的护士不再接单，而5年以上临床护理工作经验的注册门槛，也会筛掉一大批不符合资质但工作热情高的年轻护工。记者了解到，目前湖南省记录在册，符合资质的网约护士约2000名。
同时，上门进行居家护理对于护士来说是一个极大的考验。如果护士不具备极强的心理素质和极高的专业技能，当护士在家庭环境下进行护理，可能会出现专业护理方面的不顺畅。
岳阳市第一人民医院肿瘤三区护士长倪玲告诉记者，岳阳市第一人民医院网约护士项目于2018年10月31日启动。然而受到资质限制和护士自身考量，该院网约护士仅有20多位。
3.尚未纳入医保报销范围
“太贵了，还是希望能纳入医保范围内。本来病人的治疗花费就很大，现在一次上门护理就要花费500多块钱，而且都需要自费。”家住定王台的陶先生表示。
陶先生的母亲3年前做了膀胱癌全切术，近期由于癌细胞转移多处脏器导致全身疼痛难忍，在某医院疼痛科就诊后住院做了半永久吗啡泵鞘内输注植入术，出院在家卧床的陶阿姨近日伤口需要换药，并且吗啡输注泵外接管道蝶形针也需要及时更换。而20天为一周期的更换频率，每次花费近600元，让陶先生觉得昂贵。
龚先生给记者算了一笔账，他的儿子小龚装置PICC静脉置管花费3000多元，而网约护士进行上门PICC的护理费用一个月将近1000元。
一方面，患者家属觉得居家护理费用昂贵;另一方面，上门的护理人员也觉得，对于高资质护士来说，上门护理一趟所耗费的时间和精力远不及收益。
杨芙蓉表示，以压疮护理、造口护理为例 ，这些护理项目如果进行居家护理服务风险很大，加上目前具有丰富临床经验的护士偏少，因此上门接这一类单的专业人员较少。目前，这类居家护理的收费和患者在医院治疗差不太多，上门护理费用会稍微贵一点，但是包括了护士往来途中的交通费。而上门服务的护理环境、流程等，需要居家护理的护理人员做更多准备工作，以应对可能出现的意外。从这个角度上来说，高年资的护理人员并不愿意上门提供这一类居家护理服务。
据了解，全国范围内的居家护理项目目前均未纳入医保范围。记者从湖南省医疗保障局了解到，该局目前正在积极探索将居家护理项目纳入医保范围，之后会根据居家护理项目发展，探索连接医保、长期护理保险等方案，但何时能落实还没有具体的时间表。
应对
多重审核+平台监管保证医患安全
王紫蓝介绍，目前湖南省范围内的网约护士平台，在制度设计、技术支撑和运营模式上做了改进。首先保证医患资质严格审核，平台对接公安系统进行实名认证，对患者进行严格审核，确保符合平台制定的审核机制。患者注册时，会对其身份进行实名验证，在下单前，需要填写基本病例情况，包括出院医院最近一次的诊疗证明，家庭情况、精神状况，并对需要护理的部位进行拍照上传。基本情况上传之后，会由医院或者护士在接单之前进行充分评估，评估合格之后才能派出居家护理服务。
石小毛告诉记者，除了平台方严格审核患者身份外，医院护士也必须通过专业资质培训后才能申请加入平台，经过平台方审核通过后才能正式成为一名网约护士。此外，平台方和医院携手定期对网约护士进行培训考核;根据患者好评率反馈，如果出现好评率较低，会暂时取消该护士的居家护理资格。
在医疗责任方面，平台方采用上门护理的全程留痕技术，确保护士人身安全。护士上门护理之前需要拍照开启服务，完成之后需要在平台填写标准化的护理文书。并且在护士上门服务期间，平台全程开启录音、拍照等多形式记录服务信息。服务完成后，患者端有服务评价机制，可对此次护理作出具体评价。平台方还为上门服务的护士和患者双方购买了责任险，避免意外事件。
建议
培训更多基层社区护士应对资质护士“缺位”
截至2018年底，湖南省60岁及以上老年人口的总数量为1276.27万。这个数字背后有更为沉重的现实，那就是湖南省的高龄化、空巢化、失能化均高于全国平均水平。
随着寿命延长，老年人患病率和伤残率上升，三分之二的老人都是带病生存甚至一人多病，部分失能和完全失能老人所占比率逐步增大。同时，一部分术后恢复期、急重病后康复期、心脑血管病急性期后还需要进一步治疗的老人，以及气管切开、鼻饲、留置导尿管、静脉营养、长期卧床等患者，他们的居家护理需求十分紧迫和强烈。
更窘迫的现实是，由于优质医疗资源短缺，床位紧张，老年患者在疾病得到控制后，其后期康复、功能锻炼、延续护理须要转移至社区或家庭，而社区和家庭一般只能进行简单的护理，专科护理服务开展较少且缺乏专业性。
石小毛表示，今年下发的试点文件显示，三甲医院更主要的是培训基层医护人员从事居家护理，比如培训社区卫生服务中心的护士，培训成熟后，社区卫生服务中心的护士就能就近进行居家护理。湖南省人民医院作为培训指导医院，今后将对社区护士进行专业培训，使具备上门服务能力的护士越来越多，居家护理能更多、更快走入寻常百姓家，同时也将不断完善流程和管理机制，确保上门护士的安全和护理服务的规范。
“此外，我们非常期望居家护理能和医保打通，这样居家护理能够普及到更多有需要的人群。”石小毛表示，患者的负担减轻、护理人员的劳动得到必须的尊重和报酬，这才是居家护理能持续开展的希望。
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